Varislerin Tedavi Yöntemleri

Varislerin Tedavi Yöntemleri

1. TIBBİ TEDAVİ:

Tedavinin temelini bacak elevasyonu ve kompresyon tedavisi oluşturur. İlaç tedavisi aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:

• Diüretik kullanımı ciddi bacak ödemi bulunan hastalarda kısa süreyle kullanılmalıdır.
• Aspirin (80-300 mg/gün) kronik venöz ülserlerinin iyileşmesi hızlandırabilir. Kontraendikasyon olmayan venöz ülserli hastalarda kullanılması önerilir.
• Sistemik antibiyotikler sadece ülser enfeksiyonu semptomları bulunan hastalarda kullanılmalıdır
• Komplike olmayan staz ülserleri genellikle topikal kortikosteroid uygulamalarına yanıt verir.
• At kestanesi tohumu özütü (AKTÖ) ileri derecede varis hastalarında bacak kalınlığını ve ödemini azaltır. Kompresyon çorabı kullanmanın sakıncalı olduğu (Ör. Oklüzif arteriyel-atardamar hastalıklarında) durumlarda kullanılabilir. Dozu günde iki kez 300 mg ( 50 mg Escin) dır. Bulunan yerlerde Hidroksietilrutozid (HR) alternatif olarak kullanılabilir.
• Oral pentoksifilin kompresyon tedavisine ek olarak kullanılabilir. Özellikle standart tedaviye yanıt vermeyen ülserlerde.
• Topikal antiseptikler, antibiyotikler, debridan enzimler, büyüme faktörleri ve gümüş sülfodiazin ÖNERİLMEZ

İlaç Tedavileri:

• Aspirin
• Topikal kortikosteroidler
• At kestanesi tohumu özütü (AKTÖ)
• Pentoksifilin
• Topikal antiseptikler
• Gümüş sülfodiazin
• Anabolik steroidler
• Hidroksietilrutozid
• Gotu kola
• Grape Seed
• Bilberry
• Piknogenol

Aspirin: Anti platelet ajan(pıhtılaşmayı engelleyici) olan Aspirin kronik venöz ülserlerin iyileşmesini hızlandırabilir. Aspirin alan hastalarda hem iyileşen ülser sayısında artış hem de ülser boyutunda da belirgin küçülme olduğu saptanmıştır. Tüm hastalara aspirin tedavisine ek olarak kompresyon bandajı uygulaması da yapılmalıdır.

Topikal kortikosterodiler: Komplike olmamış staz dermatiti genellikle steroidlerin veya yumuşatıcı kremlerin topikal uygulamalarına yanıt verir. Eğer cevap vermezse kontakt dermatiti düşündürmelidir ve patch testine gerek duyulur.

At kestanesi tohumu özütü: At kestanesi tohumu özütü (AKTÖ) venokonstrüksiyonu indükleyen; damar duvarının düşük moleküler proteinlere, su ve elektrolitlere geçirgenliğini azaltan F serisi prostaglandinlerin (Ör: PGF2-alfa) salınımını artırır. Bu oral bileşik Avrupada hemoroid, varis, siklik ödem ve yorgun bacakların tedavisinde kullanılır. Bir çalışmada AKTÖ nün aktif metaboliti olan escin 50 mg dozunda günde iki kez kullanılmış ve sadece plaseboya üstün olmamakla kalmayıp bacak kalınlığını ve ödemini azaltmada kompresyon çorapları kadar etki gösterdiği saptanmıştır.

Pentoksifilin: Az bir çalışma grubunda venöz ülserli hastalarda pentoksifilinin kompresyon tedavisi ile birlikte veya tek başına olan etkisi araştırılmıştır. Pentoksifilin inatçı ülserleri bulunan ve yukarıdaki tedavi yöntemlerinden fayda görmeyen ya da kompresyon tedavisini tolere edemeyen hastalarda kullanılabilir.,

Sulodexide: Sulodexide Avrupada ve bazı diğer bölgelerde bulunan yüksek oranda saflaştırılmış bir glukozaminoglikandır. ABD de bulunmamaktadır. Venöz ülseri bulunan hastalarda lokal tedaviye ek olarak etkili olabilen bir maddedir. Sulodexidin lokal yara tedavisine ek olarak etkili olabileceği düşünülmektedir. Venöz yetmezlikli hastalarda hangi mekanizmalarla yara iyileşmesini etkilediği tam olarak bilinmemektedir. Ancak bu etkisinin lökosit platelet aktivasyonu üzerine olan etkisi ile antitrombotik, profibrinolitik ve fibrinojen azaltıcı özelliklerinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.

Topikal antiseptikler: Hidrojen peroksit, povidon iyot, asetik asit ve sodyum hipoKlarit gibi topikal uygulanan antiseptiklerin in vitro ve hayvan çalışmalarında hücresel toksisitelerinin bakterisidal özelliklerinin önüne geçtiği ispatlanmıştır. Hidrojen peroksit hariç hepsi yara epitelizasyonunu bozar ve önerimezler.

Gümüş sülfodiazin: Gümüş sülfodiazin uzun zamandan beri yanıklar, tam kat olamayan yaralar ve cilt grefti donör bölgelerinde tedavide kullanılmaktadır. Topikal uygulanan bu ilaç in vitro olarak bazı sülfonamidlere dirençli türler de dahil olmak üzere neredeyse tüm patojen bakteri ve mantarların üremelerini inhibe eder. Etki mekanizması bakterilere seçici olarak toksik olan gümüşün yavaş olarak salınmasıyla mikrobiyal kolonizasyonun azaltılması şeklindedir. Her ne kadar büyük yaralarda sülfodiazin düzeyi terapötik dozlara ulaşsa da az miktarda gümüş sistemik olarak emilir. Gümüş sülfodiazinin venöz ülserlerin tedavisinde kullanımı ile ilgili randomize çalışmaların sonuçları karışıktır. Örneğin gümüş sülfodiazini tripeptid bakır kompleksi ve inert petrolatum ile karşılaştıran bir çalışmada gümüş sülfodiazinin belirgin olarak daha etkili olduğu (%21 e karşı %3) gösterilmiştir. Buna karşın 12 hafta süreyle yapılan ve gümüş sülfodiazini oklüzif veya yapışkan olamayan pansumanla karşılaştıran plasebo kontrollü randomize çalışmada ülser iyileşmesinde gruplar arsında önemli bir fark bulunamamıştır. Gümüş sülfodiazinin yan etkileri bakteriyel rezistansın indüklenmesi ve kontakt dermatitdir.

Anabolik steroidler: Bir anabolik steroid olan stanazol kan fibrinolizisini stimüle eder ve randomize plasebo kontrollü bir çalışmada lipodermatosklerozisle (subkutan dokunun fibrozan panniküliti) ilişkili ilerlemiş cilt değişiklerinin tedavisinde test edilmiştir. 23 hasta üzerindeki bu küçük pilot çalışmada plasebo ile karşılaştırıldığında iyileşme hızını iki kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir.

Hidroksietilrutozid (HR): HR semisentetik flavonoidlerin standart bir karışımıdır ve mikrovasküler yapının endoteli üzerinde etki göstererek geçirgenliği ve ödemi azaltır. Bu değişikliklerin sonucunda KVY´li hastaların bacak venlerindeki parsiyel oksijen basıncı ve transkutanöz oksijen gerilimini artırır. HR her ne kadar ABD de bulunmasa da 30 yıldan fazla süredir Avrupada çeşitli tipte ödemlerin tedavisinde kullanılmaktadır. HR KVY li hastalarda bacak kalınlığını azaltır. Bir çalışmada AKTÖ ye üstün olduğu gösterilmiştir (%75 e yakın cevap alınmıştır). Başka bir çalışmada HR nin kompresyon çorabı ile birlikte kullanımının bacak kalınlığını azaltmada çorapla beraber plasebo kullanımından üstün; AKTÖ ye benzer sonuçları olduğu gösterilmiştir. Tedavinin etkinliği ilaç kesildikten altı hafta boyunca takip edilmiştir. Bununla birlikte HR nin venöz ülserlerin tedavisindeki etkinliği hala net değildir. HR nin KVYin semptomlarının tedavisindeki etkinliği 1900 hastayı içeren 15 randomize plasebo kontrollü klinik çalışmanın bir meta-analizinde değerlendirilmiştir. HR grubu semptomların kaybolması yönünden tüm diğer kategorilerle kıyaslandığında (Ağrıda plaseboya karşı %38e %27, kramplarda %38 e %26, bacak yorgunluğunda %34´ e %22, şişmede %49 a %35, huzursuz bacakta %50 ye %26) daha üstün bulunmuştur. AKTÖ ve HR plasebo ile kıyaslandığında yaşlılarda bile önemli yan etkileri yoktur. Bu bileşikler 6 ay boyunca iyi tolere edilirler. Henüz daha uzun süreli takipleri yoktur.

Gotu Kola: Centella asiatica bitkisinden elde edilir. Çin de 2000 yıldan beri bilinen Ayurvedik bir bitkidir. Son yıllarda Batıda sedatif, tonik ve mental fonksiyonları güçlendirici olarak kullanımı popülerdir. Hintliler bu bitkiyi cilt iltihaplanmalarında ve diüretik olarak kullanmışlardır. K vitamini, magnezyum ve kalsiyum bakımından zengin olan Gotu Kola; kan dolaşımını düzenleyerek varis ağrılarını ve bacak kramplarını gidermeye yorgunluk etkilerini hafifletmeye, beyin fonksiyonlarını desteklemeye yardım eder. Kan dolaşımını hızlandırarak beyin fonksiyonlarını ve hafızayı güçlendirmeye, sinir sistemini stimüle ederek depresyon ve kronik yorgunluğun tedavisine yardım eder. İyi bir ekspektoran (balgam sökücü) olarak soğuk algınlığından ileri gelen tıkanıklığı giderebilir. Fransa da standart tedaviye yardımcı olarak ameliyat yaraları ve doğum sonrası yırtıkların iyileşmesinde ve ülser, sedef ve yanık tedavilerinde kullanılır.

Grape seed (Üzüm tohumu) Üzüm çekirdeği, özü ve kabuğundan elde edilerek kurutulmuş ve toz haline getirilmiş, damar geçirgenliği ve kırılganlığının azaltılmasındaki etkileri ile ödem ve kanamaları engellemeye yardımcı etkileri olan çok güçlü antioksidandır. İçerdiği yüksek oranlı flavinoidler hücreleri çevresel zararlardan korurlar. Kapiller damar permeabilitesini ve frajilitesini azaltarak ve kollejen yıkılmasını önleyerek kardiyovasküler sistemi destekler. Ciltte kollajen ve elastin dokularının koruyarak erken yaşlanmayı önlemeye, platelet agregasyonunu engelleyerek felçten korunmaya yardımcıdır. Bağ dokusunun, kan damarlarının ve kasların yapısında bulunan koollajen ve elastin proteinlerinin stabilizasyonunda rol oynar. Antihistaminik özelliği ile alerjik durumlarda da olumlu etkileri görülebilmektedir. Damar sistemine etkisiyle venöz yetmezlik, varis, kapiller frajilite, morarma ve berelenme ile retina bozuklukları (diyabetik retinopati ve makular dejenerasyon vb.) gibi venöz ve kapiller bozukluklarda kullanılır. Antioksidan özelliği ile lipit peroksidasyonunu önlemeye yardımcı olup, hücrelerin korunmasını sağlayarak, kalp-damar sağlığının korunmasına ,erken yaşlanmanın ve kanser riskinin azaltılmasına beslenme desteği olarak yardım eder. Antihistaminik özelliği ile alerjik durumlarda beslenme desteği olarak yardım eder. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda; çocuklarda dikkat eksikliği-hiperaktivite problemlerinde faydalı olduğu görülerek kullanılmaktadır.

Bilberry : Yaban Mersini (Vaccinium myrtillus) bitkisinin meyve tozlarını içerir. Yaban mersini meyvelerinin içerdiği antioksidan özellikli ve antosiyan yapısındaki biyofilavinoidler, göz ve damar sağlığının korunmasında faydalıdır. Kapiller damarların ve kollajen dokunun güçlendirilmesinde rol oynar. Varis gibi dolaşım bozukluklarında kan akımını düzenler.

Piknogenol: Özel bir cins çam ağacı (European costal pine) kabuğundan elde edilen biyofilavinoid ailesinden bir proantosiyoniddir. E ve C vitamininden daha fazla antioksidan özellik gösterir. Bağ dokusunun, kan damarlarının ve kasların yapısında bulunan, cildin kollajen ve elastin proteinlerinin stabilizasyonunu destekleyerek; erken yaşlanmanın ve kalp damar hastalıklarının önlenmesinde, kronik venöz yetmezlikte destekleyicidir. Ödem ve hematom oluşmasının önlenmesinde yararlıdır. 

2. Varis (Kompresyon) Çorabı Uygulamaları:

Varise ve kronik venöz yetmezlikte uygulanan yöntemlerin hiç birisi tek başına varis çorabı (Kompresyon Tedavisi) uygulaması olmadan başarılı olamaz. Bu nedenle varis çorabı uygulamaları venöz yetmezlik tedavisinde altın standart olarak kabul edilebilir. Varis çorapları değişik basınç aralıklarında bulunurlar ve hastanın şikayetlerinin ve hastalığının derecesine göre ihtiyaç duyulan basınç aralıklarında kullanılır. Bu tedavide en önemli nokta hastanın bacak ölçülerinin yetkili kişilerce alınıp doğru ölçekte ve etkili basıncı oluşturacak şekilde kompresyon(varis) çoraplarının teminidir. Varis çoraplarının bu faydalı etkileri şu mekanizmalara bağlıdır:

• Bağ dokusuna destek sağlarlar
• Doku basıncını yükseltirler
• Filtrasyon miktarını azaltırlar
• Ödemi azaltırlar ve önlerler
• Venöz hipertansiyonu baskılarlar
• Kapak yetersizliğini önlerler
• Diz altı kas gücünü artırırlar
• Damarlardaki kan akışını hızlandırırlar
• Lenf dolaşımını desteklerler
• Trombozdan ve emboliden korurlar

3. SKLEROTERAPİ

Skleroterapide amaç damar içine sklerozan (kurutucu) madde vererek yüzeyel venlerin kurutulmasını sağlamaktır. İnce ve orta kalınlıktaki varislerde microfine (çok ince) iğnelerle hasta damarın içine sklerozan (kurutucu) madde verilerek varis ortadan kaldırılır. Kozmetik amaçlarla 1mm olan lezyonlarda da artan oranlarda kullanılmaktadır. Yöntem ağrısızdır ve 15-20 dakikalık uygulama sonrası gündelik yaşama dönülebilir.

kleroterapi yüzeyel veya derin venöz kaçağın olduğu durumlarda etkili olmayabilir bu nedenle tedavi öncesinde bu durumların ekarte edilmesi gerekir.

Kontrendikasyonlar(Uygulanmaması gereken durumlar):

1. Gebelik (vulvar varis, rüptür tehlikesi, ülser) 2. 70 yaş üzeri ve sedanter yaşam 3. Sistemik hastalık (DM,Böb,KC,AkC,) 4. Hastanın mobilizasyonunu etkileyecek ilerlermiş romatizmal hastalık 5. Alt ekstremite Arteryel hastalıkları 6. Allerjik hastalığı olanlar 7. Ateşli hastalıklar 8. Akut yüzeyel yada derin venöz tromboz 9. Mobilite ve kompresyonu engelleyecek obesite 10. Antikoagülan kullanımı 11. Doppler USG ile gösterilmiş reflü akım

Komplikasyonlar:Konunun uzmanları tarafından uygulandığında çok nadir rastlanabilen muhtemel yan etkiler aşağıda sıralanmıştır.

• Pigmentasyon (%10) 6-12 ayda geriler
• Geçici ödem ve şişlik
• Ekimoz(% 10-20)
• Ağrı (%5-10; Aşırı olmayan ve yaşam konforunu etkilemeyen)
• Tromboflebit (%1-2)
• Nekroz
• DVT ve PE
• Anaflaksi
• İnefektif enjeksiyon
• Matting(%10)

4. Mikrofoam(Köpük) Enjeksiyonu ile Skleroterapi

Skleroterapi ile varis tedavisi yaklaşık 150 yıldır uygulanmasına rağmen popularitesini son 20 yılda kazanmıştır. Skleroterapi amacıyla çok çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Geçtiğimiz son yıllarda ise ultrason eşliğinde mikrofoam enjeksiyonu ile skleroterapi uygulama gündeme gelmiştir; ancak foam (Köpük) oluşturmak için standart bir yöntem belirlenmemiş ve işlemi yapan doktorlar tecrübelerine göre yöntemler geliştirmişlerdir.

Etki Mekanizması: Konvansiyonel skleroterapide sıvı sklerozan endotel (damarın iç yüzeyi) ile temas etmeden önce kan ile seyreltilir. Foam (köpük) yönteminde ise sklerozan damar lümeninde (içinde) kan ile yer değiştirir ve bu sayede damar duvarı ile direkt temas eder. Doppler US ile köpük direkt olarak görülebilir ve bu sayede yetmezlik halindeki damarın tamamen dolduğu değerlendirilebilir. Polidokanol mikrofoam damar endoteliyal hücrelerine etki ederek damarda yoğun bir spazma neden olur. Tedaviden sonra bacak baskılı bandaja alınarak enjeksiyon yapılan damarın yeniden kanla dolması önlenir. Köpük içindeki gazın emilmesinden sonra bacaktaki spazm çözüldüğünde damarda yeniden genişleme olabilir ve eğer bandaja alınmazsa içi yeniden kanla dolarak trombus oluşumuna ve flebit gelişimine neden olabilir.

Komplikasyonları: Mikrofoam enjeksiyonu ile ilgili en önemli sorun derin ven trombozudur ve görülme oranı %2.7 dir. Derin ven trombozu açısından yüksek riskli hastalarda profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin uygulamaları DVT gelişme riskini azaltır. Skleroterapi Teknikleri: Özel bir teknik yoktur ve uygulama tamamen kullanıcının tercihine ve tecrübesine bağlıdır. İğnelerin tipleri 30-33 G de değişir (insülin iğnelerinden ince olabilir). İğneler 10-30 derecelik bir açı ile kullanılır.

• Hasta sırtüstü yatarken uygulanır. Bunun nedeni hem hastanın daha rahat etmesi hem de senkop atağı riskini azaltmaktır.
• Büyük venler: ven bölgesi işaret ve yüzük parmağı kullanılarak izole edilir; cilt gerilir ve izole segmente 0.25-0.5 ml lik yavaş enjeksiyon yapılır.
• Kılcal damarlardan önce besleyen retiküler damarlar tedavi edilmelidir.
• Küçük venler: cilt gerilir ve maksimum 0.2 ml olacak şekilde sklerozan yavaşça enjekte edilir ve solduğu gözlenir
• Pamukla hemen bastırılır
• Daha sonra bandajla veya çorapla kompresyon sağlanır

Kompresyonun Rolü: Tedavi sonrası kompresyon uygulamanın teorik ve klinik nedenleri vardır. Bu sayede ilacın damarın iç yüzeyleri ile direkt teması sağlanır. Bu sayede daha etkili bir tıkanma sağlanır ve derin venöz sistemde hasara neden olabilecek geri kaçış azaltılır. Sklerozan maddenin derin venöz sistemde birikmesini önleyecek baldır kas pompasının çalışmasını da sağlar. Bu etkiler DVT riskini azaltır. ayrıca retiküler ve kılcal damarlarda trombüs oluşumu riski de azalır bunun sonucu olarak inflamasyon (flebit) alanı en aza indirilir ve rekanalizasyon riski de azalır. Böylece pigmentasyon riski de azalır. Bu faydalı etkiler kompresyonun süresi ile ilişkilidir. En iyi sonuçlar 3 haftalık kompresyon ile elde edilir. Bununla birlikte 2-3 günlük bir kompresyon bile hiç olmamasından iyidir.

Yan Etkiler: *Pigmentasyon Her ne kadar bildirilen görülme sıklığı değişken olsa da hastaların %10 unda skleroterapi sonrası trombus oluşumu nedeniyle bir renk değişimi görülmektedir. Hemosiderin boyaları hemen daima 1-6 ay içerisinde kaybolur. Bu süre o bölgeyi gün ışığından koruyarak hızlandırılabilir. Daha önce belirtildiği gibi hiperpigmentasyon kompresyon çorapları ile azaltılabilir. Ancak bu konu ile ilgili varılmış bir görüş birliği yoktur. Genelde 20-30 mmHg lık çoraplar bu konuda en iyidir. Sklerozan ajanın tipi ve gücü de pigmentasyonun derecesini etkiler. Bu yüzden %1 lik polidocanol yerine %0.5 lik solüsyon kullanıldığında renk değişikliği görülme sıklığı da yarı yarıya azalır. *Bül oluşumu İnce venlere (spider) yapılan skleroterapi sonrası cilt nekrozu nadirdir. Genellikle sklerozanın kazara perivasküler uygulanmasıyla veya bir arteriyovenöz anastomoza enjeksiyonu sonrasında görülür. Bül oluşumundan sorumlu diğer mekanizmalar ise küçük damarların reaktif vazospazmı veya aşırı baskı uygulamak şeklinde sayılabilir. Kemik çıkıntıları üzerindeki bölgeleri tedavi ederken özellikle de bacağın distal bölgelerinde risk yüksektir. Bunun nedeni ayak bileği çevresindeki cildin kan akımının değişken olması olabilir. *Telenjiyektazi Telenjiyektazik damarlar (<0.2 mm çap) skleroterapi sonrasında kırmızı bir renk değişikliği şeklinde görülebilirler. Her ne kadar anjiyojenik ve inflamatuar süreçlerin arteriyovenöz anastomozlar aracılığıyla kan akımını artırarak sub-klinik kan damarlarının genişlemesine yol açtığı ileri sürülse de telenjiyektazi gelişiminden sorumlu mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir. Minimal sklerozan madde konsantrasyou ve enjeksiyon alanındaki soldurulacak bölgeyi 1-2 cm ile sınırlamak telenjiyektazi riskini azaltır. Uyluğun iç bölgeleri gibi yükse riskli bölgelere düşük basınçlı enjeksiyonlar yapılmalıdır. Şişman veya doğum kontrol hapı kullanan hastalarda yüksek riskli gruptadır ve bu nedenle bu hastalar da işlem öncesinde uyarılmalıdır. Telenjiyektazi lazerle tedavi edilebilir. *Morarma ve Hassasiyet Özellikle popliteal fossada büyük retiküler venlerin tedavisinden sonra hassasiyet veya nodüler trombüs gelişebilir. İnsidansı yaklaşık %5 olarak bildirilmektedir. Hassasiyet birkaç gün ya da hafta sürebilir. Bununla birlikte pıhtılar üstündeki ciltten iğne yardımıyla boşaltılabilir ve baskı uygulanırsa hassasiyet kaybolur ve pigmentasyon riski de azalmış olur. Skleroterapi sonrası yüzeyel tromboflebitte gelişebilir ve yürüyüş, aspirin, sıcak kompres ve kompresyon çorapları ile semptomatik rahatlama sağlanır. *Alerji Alerjik reaksiyonlar nadirdir ve hafif (döküntü, ürtiker, kaşıntı) orta (stridor, wheezing, yüz veya dilde şişme) ve ciddi ( anaflaktik şok) şeklinde sınıflandırılabilir. Skleroterapi Sonrası Bakım Hastalara işlem sonrası bakım konusunda bilgi verilmelidir. Daha önce de bahsedildiği gibi hastaların çoğunun varis çorabı giymeleri gerekeceğinden bunun süresi, yeri ve derecesi konusunda yeterli bilgi verilmelidir. Hastalara aynı zamanda kompresyon bandajı çok sıkı olduğunda gelişebilecek semptomlar (şişme, parestezi, ayak parmaklarında morarma) ve bunlar geliştiğinde ne yapabilecekleri konusunda da bilgi verilmelidir. Hastalara aynı zamanda şu aşağıdaki konular hakkında da bilgi verilmelidir:

• Skleroterapi sonrası araba kullanmadan önce yürümek çok önemlidir. Yürümek kas pompasını çalıştırarak venöz drenajı artırıp sklerozanı atacağı için DVT gelişme riskini azaltır. belirgin bir süre olmamakla birlikte en az 15 dakika yürümelidir.
• Tedavi sonrası ağır efor gerektiren aktivitelerden 24-72 saat kaçınılmalıdır.(Normal gündelik yaşama sorunsuz olarak devam ettirilebilir)
• Uzun süre oturma veya ayakta durma bacaklardaki venöz basıncı artırır. Kompresyon bandajı açıldığında hastalara damarlarının çirkin ve morarmış gözükeceği ve bunun yaklaşık iki hafta sürebileceği konusunda da tam bir bilgi verilmelidir. Hastalar işlem sonrası 2-3 aya kadar skleroterapinin tam sonuçlarını beklememelidirler. Ortaya çıkabilecek ciltteki renk değişiklikleri de zaman içinde kaybolacaktır. Her ne kadar takip ve yeni tedavi süresi için morlukların geçene ve önceki skleroterapinin etkileri belirginleşene kadar beklemek daha iyi olsa da, yaygın kılcal damar tedavileri sırasında hastalar 2-4 günlük sıklıklarla görülebilir.

5. Ekzo-Venöz Lazer:

Küçük ve orta boy yüzeyel varislerde, varisleşmiş damarın lazerle güvenli olarak ortadan kaldırılması yöntemidir. Ağrısız olan 15-30 dakikalık işlem sonrası hasta gündelik yaşamına dönebilir.

Skleroterapi ve Ekzo-Lazer Tedavisi Protokolü Tedavi Öncesi Öneriler:

1. Randevunuza gelmeden 2 gün öncesinden itibaren epilasyon, ağda ve traş yapmayın.
2. Randevu günü tedavi alanına krem, losyon ve nemlendirici sürmeyin.
3. İşlemden 5 gün öncesinden aspirin veya kan sulandırıcı almayın.
4. Tedavinize aç veya çok ağır yemek yiyerek gelmeyin.
5. Mümkünse işlem sırasında giyebileceğiniz şort getirin. Tedavi günü bol-rahat giyim ve ayakkabıları tercih edin.
6. Tedavi öncesi her türlü soru ve düşüncelerinizi hekiminize belirtin ve onay formunuzu imzalayın.

Tedavi Sonrası Öneriler:
1. Hastalar tedavi bitiminden itibaren günlük yaşamlarına özgürce devam edebilirler. 2. Elastik bandaj uygulandıysa gece çıkartıp varsa fındık tamponlar sökülecek ve elastik bandaj klinikte öğretildiği şekilde sarılacak (Skleroterapi tedavisi uygulanan hastalar).
3. 3 gün elastik bandaj uygulandıktan sonra kompresyon çorabına geçilecek ( skleroterapi tedavisi uygulanan hastalar ).
4. Elastik bandaj uygulanan hastalar her gün en az 1 kez bandajı açarak 10 dk bacaklar açık durduktan sonra tekrar usulüne uygun saracaklardır.
5. Tedaviden 24 saat sonra duş alınabilir. Sıcak su ve sauna önerilmez.
6. Kompresyon çorabı ( önerildiyse ) 2 hafta boyunca sabahları yataktan kalkmadan giyilecek ve gece çıkartılacaktır.
7. Hafif kızarıklık, şişme ve morarma tedavi sonrası görülebilir; normal sonuçlardır.
8. Laser tedavisi uygulanan yerlere Aloa vera´lı krem uygulanabilir.
9. Tedavinin olumlu sonuçları 2- 6 haftada ortaya çıkacaktır. Sabırlı olun.
10. Her gün 30 dk kadar yürüyüş yapılması yararlıdır.

6. Endo-Venöz Lazer

Yakın zamana kadar ameliyatla tedavi edilen, genelde toplumda İç Varis olarak nitelendirilen varisleşmiş damarların lazer kateteri kullanılarak (cerrahi kesi yapılmadan) ortadan kaldırılması yöntemidir.


Endo-Venöz Lazer Yönteminin Avantajları:

• Genel Anestezi yok
• Hastane yatışı yok
• Girişimden 30 dk. sonra normal yaşamına geri dönebiliyor
• Etkili (%98 başarı)
• Güvenli
• Ağrısız
• Başarılı kozmetik sonuçlar
• Cerrahi girişimden daha ekonomi

Endo-Venöz Lazer Öncesi -Sonrası

EVLA ÖYKÜSÜ

Kliniğimizde Kullanılan Lazer Sisteminin Üstünlüğü: * Türkiyede sadece kliniğimizde kullanılan lazerlere özgün ilk ve tek olan özellikler. Varisli damara en uygun lazer dalga boyu (Nd:YAG 1064nm) Her cilt tipine uygulanabilme özelliği *EFC (Energy Feedback Control) özelliği sayesinde varisli damarı tedavi edecek etkin ve sabit enerji seviyesine ulaşırken hastaya güvenli tedavi olanağı sağlaması

*VSP (Variable Square Pulse) teknolojisi sayesinde lazer dalgasının sadece tedavi edici ışın kısmının ulaşması ve yan etki oluşturabilecek dalga bölümünden hastayı koruması

Pulse QCW (Quasy Continuous Waves Mode) Uygulama sonrası nüks olasılığını en aza indirirken başarı oranının en yüksek seviyelerde olmasını sağlaması (%95-98) Uygulama sürelerinin benzerlerinden kısa olması 40 senelik lazer teknolojisinin getirdiği güven ve üstünlük



Endovasküler Lazer Tedavisi Protokolü Tedavi öncesi öneriler:
1) İşlemden 30 dk önce geliniz.
2) Tedavinize aç veya çok ağır yemek yiyerek gelmeyin. Son yemek en az 3 saat önce yenmiş olmalı.
3) İşlem süresi 45 dk olup hastanede geçireceğiniz süre yaklaşık 1,5 2 saattir.
4) İşlemden 5 gün öncesinden aspirin gibi kan sulandırıcıları kesin.
5) Rahat elbise ve ayakkabıları tercih edin.
6) Kompresyon çoraplarınız kliniğimizce size verilecektir.
7) Randevunıza gelmeden 2 gün öncesinden itibaren epilasyon, ağda ve traş yapmayın.
8) Randevu günü tedavi alanına krem, losyon ve nemlendirici sürmeyin.
9) Tedavi günü bir refakatçinizi de beraberinizde getirin.
10) Tedavi öncesi her türlü soru ve düşüncelerinizi hekiminize iletin ve onay formunuzu imzalayın.

Tedavi sonrası öneriler:
1) Tedaviden sonra 30 dk kadar yürüyüş yapın.
2) Clas II ( 30-40 mmHg ) basınçlı çorabınızı ilk 48 saat sürekli giyin ve ertesi gün çıkartarak duş alın.
3) Sıcak su ve saunadan kaçının.
4) 3. gün kontrole gelinceye kadar ve 6 hafta boyunca sabah yataktan kalkmadan çorap giyilmeli ve akşam çıkartılmalıdır.
5) 2 hafta boyunca ağır egzersiz ve yoğun GYM çalışmasından kaçının. Her gün 30 dk yürüyüş yapmaya çalışın ama 2 gün koşmamaya dikkat edin.
6) Tedavi sonrasında morarma, kızarma, hafif şişme, hassasiyet ve ağrı olabilir. Morarma yaklaşık 2 haftada geçecektir. Rahatsızlık duyduğunuz bölgeye torbaladığınız buz ile kompress yapabilirsiniz.
7) 3- 5. günlerde tedavi edilmiş damarın bölgesinde hafif ağrı/çekilme hissi olabilir; ağrınız için................................................................ önerilir.
8) 3. gün,15.gün ve................................. kontrole gelin. 6. ayda son kontrol yapılacaktır, kontrollere varis çoraplarınızı da getirin. 7. Ambulatuar Flebektomi

Orta-büyük varis pakelerinin lokal anestezi ile çıkartılması yöntemidir. Hasta aynı gün içinde yuvasına dönebilir.

9.Varisli Damarların Ciltten Girilerek Radyofrekans ile Ablazyonu (VNUS)
VNUS sistemin Tarifi:
VNUS sistemi geleneksel varis stripping cerrahisine alternatif yeni, teknolojik bir yöntemdir. Bu yöntem muayenehane ve hastane ortamında uygulanabilir. En az iki kişi tarafından yapılması önerilmektedir. Bir kişi US eşliğinde kateteri takip ederken ikinci kişi kateter ile ablazyonu yapar. Lokal veya bölgesel anestezi ile uygulanır. Küçük bir açıklıktan ince bir iğne ile damar içine girilir. Buradan radyofrekans kateteri Doppler US eşliğinde damar içine yerleştirilir. Yerleştirilen kateter üzerinden damar duvarına radyofrekans enerji uygulanır. Radyofrekans enerji damar duvarını ısıtırak kapanmasına neden olur. İşlem sonrasında kateter çıkarılır ve kateterin giriş yerine bir bantla kapatılır. Bacak iyileşmeye yardımcı olması için bir gün süreyle baskılı bandaja alınır. İşlemden sonra hasta rahat yürüyebilir.
Komplikasyonları:
Her tıbbi ve cerrahi işlemde olabileceği gibi VNUS siteminde komplikasyonları vardır ve bunları şu şekilde özetleyebiliriz.
· Damar perforasyonu (yırtılması), tromboz, pulmoner embolism, flebit, hematom, enfeksiyon, parestezi (uyuşukluk hissi), cilt yanığı
· Cilde çok yakın venlerin tedavisi sırasında cilt yanığı görülebilir
· Damara yakın olan duyu sinirlerine termal hasara bağlı parestezi (uyuşukluk hissi) görülebilir. Parestezi riski diz altı damarlara yapılan uygulamalarda daha fazladır.

8. Klasik Varis Operasyonu

Diger yöntemlerin kullanılamadığı ileri evre varislerde kozmetik cerrahi yöntemlerle tedavi yöntemidir. Hasta opere olduğu gün evine gidebilir ve iş yaşantısına 3.gün sonra dönebilir.

Varislerin Ameliyat Öncesi Haritalanması: Renkli dupleks ultrasonografi ile klasik ameliyatta veya endovenöz lazer ile müdahale edilecek varislerin işlem öncesi haritalamasının (mapping) yapılması işlemde elde edilecek başarıyı arttırmanın yanısıra sağladığı yararlar: 1. İşlem yapılacak damarların hasta işlem masasına uzandığı zaman (yerçekiminden kısmen kurtulan dmar içindeki kanın boşalması sonucu) gözden kaçmasını engellemek. 2. Doğru damarlara girişim yapabilmek. 3. Estetik sonuçlar elde edebilmek için uygulayıcı hekime olabildiğince az noktasal odaklar kullanabilme fırsatı tanıması. 4. Daha az lokal anestezi ihtiyacı duyulması.

Ameliyat Öncesi Hazırlık: Cerrahi saha kasık ve tüm alt ekstremitenin cilt hazırlığı yapılır. Ameliyat öncesinde hasta ayakta dururken uygun bir kalemle varisli damarlar işaretlenir. İşaretleme için en iyi zaman ameliyattan hemen öncesidir. İşaretlemeden hemen sonra ya hastaya bir pijama giydirilerek ya da bu bacak bir çarşaf ile örtülerek bacaktaki boyanın diğer bacağa geçmesi ve karışıklığa neden olması engellenmelidir. Eğer hastanın bir tromboflebit öyküsü yoksa, profilaktik düşük doz heparin kullanılmaz.

Cerrahi Teknik: Varis cerrahisinde bazı teknik özelliklere önem verilmesi gerekmektedir. Operasyon kısmen de bir kozmetik bir işlem olduğu için cilt insizyonları küçük olmalıdır (0.5-1 cm). ayak bileğinde saphena magna medial malleolün alt kısmından ve medial bölgeden eksplore edilmelidir. Bu sayede ayağa uzanan dallarda doğru bir şekilde bağlanır ve çıkarılabilir. Proksimal saphenofemoral bileşkeye katılan her dal (genellikle 5-6 adet) dikkatli bir şekilde bağlanmalıdır. Genelde yaygın olmayan aksesuar büyük saphen veni dikkatli bir şekilde mutlaka araştırılmalıdır. Perforatör dallar fasiyal seviyede bağlanmalıdır. Sonuç olarak cilt kesileri ince, devamlı sütürler ile kapatılmalıdır. Bazı cerrahlar tek tek emilebilen cilt altı sütürleri tercih ederler. Bu plastik kapatma üzerine steri-stripler uygulanabilir. Baskılı gazlı bezler konularak bacak ayak parmaklarından kasığa kadar elastik bandajlarla sarılır. Bazı cerrahlar sadece görünen variköz venleri çıkartırlar ve ana saphena magnayı korurlar. Eğer saphena magna da yetersizlik yoksa bu mantıklı bir yöntemdir. Bununla birlikte büyük, ağrılı alt ekstermite varisleri bulunan hastaların büyük çoğunluğunda kasıktan itibaren yetmezlik halinde bir safen veni bulunur. Ameliyat Sonrası Bakım: Ameliyat sonrası ilk gece hasta ameliyat olan bacağı yüksekte olacak şekilde yatakta istirahat ettirilir. Ertesi sabah pansumanı çıkartılır ve yeni bir diz altı elastik bandaj uygulaması yapılır. Hasta birinci postoperatif günden başlamak üzere her iki saatte 5-10 dakika yürütülür. Cerrahın görüşüne, hastaya uygulanan cerrahinin büyüklüğüne ve hastanın ağrı durumuna göre hasta ameliyat günü veya ertesi gün taburcu edilebilir. Genelde bu hastaların postoperatif dönemde fazla ağrıları olmaz. Hasta doktoru tarafından 1 hafta sonra görülene kadar bacak bandajı tutulur.

9. Subfascial Endoscopic Perforating Vein Surgery (SEPS)

Genellikle 2 adet laparaskopik port kullanılır. Subfascial bölgeye CO2 verilerek visüalizasyon artırılır.(30mmHg) Laparaskopik aletlerle kaslarla fascia arasındaki dokular disseke edilir. Perforan venler koterize edilir yada klip konulur.

*Bu girişimin gerektiği durumlar kliniğimizde Endo Venöz Lazer yöntemiyle lokal anestezi ile yapılmaktadır.

10. Hibrid Tedavi

Kliniğimize özgü oluşturulmuş yöntemde, hastada mevcut olan değişik tip varislerde skleroterapi, endo-venöz lazer, ekzo-venöz lazer ve ambulatuar flebektomi yöntemleriyle kişiye özel oluşturulmuş melez bir tedavi yöntemi uygulanmaktadır.

11. Kros Polarize İlluminasyon:

Kullanılan özel bir ışık sistemi sayesinde skleroterapi ve/veya exo-lazer uygulamalarında cildin altındaki çok ince varisler de saptanıp tedavi edilebilir. Kliniğimize özgün yöntemle kros-polarize ışık altında gerçekleştirilen uygulamalar sonuçlarımıza yansımaktadır.

önce ele alınması gerekli çok önemli bir konudur ve genellikle göz ardı edilmektedir.